Grundläggande utkomststöd kan beviljas för behövliga läkemedel – anvisningarna har preciserats

FPA har i samarbete med social- och hälsovårdsministeriet preciserat anvisningarna om hur utkomststöd beviljas för läkemedelskostnader. De nya anvisningarna utgår från god vårdpraxis och medicinsk forskning. På det sättet försöker man också komma åt läkemedelsmissbruk.

En kund som ansöker om grundläggande utkomstöd hos FPA får i regel i samband med ett positivt beslut en elektronisk betalningsförbindelse för apotek. Med den får kunden läkemedel, kosttillskott och kliniska näringspreparat som förskrivits för behandling av sjukdom och som är förenliga med god vårdpraxis.

FPA har i samarbete med social- och hälsovårdsministeriet preciserat anvisningarna om hur utkomststöd beviljas för läkemedelskostnader. Vid verkställandet av det grundläggandet utkomststödet har man upptäckt motstridigheter mellan bestämmelserna om läkemedel i sjukförsäkringslagen och den praxis som tillämpas vid beviljande av utkomststöd. Dessutom har det förekommit oändamålsenlig användning och missbruk av läkemedel.

I de preciserade anvisningarna betonas att läkemedlet ska vara behövligt med tanke på behandlingen av sjukdomen. För att kunna göra denna bedömning måste man pröva patientens läkemedelsbehov från fal till fall. Förskrivningen av läkemedel ska grunda sig på medicinsk forskningsevidens eller allmänt godkänd vårdpraxis.

En betalningsförbindelse kan också vara begränsad

En begränsad betalningsförbindelse kan gälla ett engångsköp, ett visst läkemedel eller en viss läkemedelsgrupp eller sådana preparat som en betalningsförbindelse inte i allmänhet omfattar.

Om kunden behöver ett läkemedel eller preparat som inte omfattas av betalningsförbindelsen, måste han eller hon lämna in en patientanvisning eller ett recept till FPA. FPA kan också begära ett utlåtande av en läkare, en specialistläkare eller någon annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. Av utlåtandet ska framgå att läkemedelsbehandlingen behövs i behandlingen av kundens sjukdom. Om kunden inte lämnar in de utredningar som behövs kan han eller hon inte få en betalningsförbindelse för läkemedelskostnaden.

I fråga om läkemedel som bland annat är förknippade med särskild risk för missbruk bedöms ansökningarna medicinskt hos FPA:s sakkunniggrupp för hälso- och sjukvårdsutgifter som omfattas av utkomststödet. Hur behövligt ett läkemedel är bedöms individuellt för varje kund. 

Den multiprofessionella sakkunniggruppen säkerställer att avgörandepraxisen är enhetlig och gör en individuell bedömning av kundens behov i situationer som inte är förenliga med god vårdpraxis eller där det inte finns någon evidensbaserad vårdrekommendation att tillgå eller i andra situationer som kräver ny tillämpningspraxis och där man är tvungen att bedöma om läkemedelspreparatet är behövligt för kunden i fråga.

Läkemedelsgrupper som ändringarna gäller

Även efter preciseringen av anvisningarna får största delen av utkomststödskunderna på normalt sätt mot betalningsförbindelse sådana läkemedel, bassalvor och kliniska näringspreparat som är grund- eller specialersättningsgilla för kunden.

Ändringarna gäller följande läkemedelsgrupper:

1. Preparat som kan missbrukas (t.ex. starka smärtstillande medel, sömnmedel, lugnande medel)
   • Vid behov ombes kunden lämna in en medicinsk tilläggsutredning. På basis av utredningen kan kunden få läkemedlet mot en betalningsförbindelse för läkemedelskostnader eller en begränsad betalningsförbindelse som ges i samband med beslutet.
      
2. Medicinska cannabispreparat
   • Kräver alltid en utredning av den behandlande läkaren. FPA:s sakkunniggrupp tar ställning till ärendet. Utgångspunkten är att en betalningsförbindelse endast beviljas för ett cannabispreparat med försäljningstillstånd när det används vid behandling av spasticitet i samband med MS-sjukdom.
   • Vid behandling av smärta endast i undantagsfall under vissa förutsättningar.
      
3. Experimentell och off label-behandling
   • Bedöms alltid individuellt av FPA:s sakkunniggrupp utifrån den medicinska utredning som kunden lämnat in. Utgångspunkten är att man förhåller sig kritiskt till den här typen av behandlingar när det gäller grundläggande utkomststöd.
      
4. Kliniska näringspreparat
   • Först utreds om kunden kan beviljas ersättningsrätt.
   • Bedöms från fall till fall, t.ex. diagnostiserad undernäring, sväljsvårigheter eller andra situationer där villkoren för beviljande av rätt till läkemedelsersättning inte uppfylls. Då kan en begränsad betalningsförbindelse beviljas.
      
5. Kosttillskott
   • Kosttillskott ingår i regel i grunddelen.
   • Om kunden ansöker om en begränsad betalningsförbindelse ska han eller hon lämna in ett läkarutlåtande eller en medicinsk utredning om primärsjukdomen och hur bristtillståndet har konstaterats.

Kommunerna kan använda grunderna för FPA:s beslut i sina egna beslut

FPA och Kommunförbundet har tillsammans gått igenom de nya riktlinjer för bedömning av huruvida ett läkemedel är behövligt som FPA och social- och hälsovårdsministeriet har tagit fram och som ligger till grund för beviljande av utkomststöd. Kommunförbundet anser att riktlinjerna är bra och understöder dem samt rekommenderar att anställda inom kommunens socialvård följer dem också i sina egna beslut och bedömningar gällande utkomststöd.

De preciserade anvisningarna förtydligar arbetsfördelningen vid beviljandet av grundläggande utkomststöd samt kompletterande och förebyggande utkomststöd, underlättar kommunernas beslutsfattande och ökar likabehandlingen av dem som ansöker om utkomststöd. Utkomststödet ska inte möjliggöra läkemedelsmissbruk eller främja sådana behandlingsformer som inte är förenliga med god vårdpraxis eller för vilka det inte finns tillförlitliga forskningsbelägg.

Om det enligt de preciserade anvisningarna inte är möjligt att ersätta det läkemedel som kunden ansökt om inom ramen för utkomststödet, anger FPA:s förmånshandläggare detaljerade motiveringar till detta i beslutet om grundläggande utkomststöd. Kommunerna kan i sitt eget beslutsfattande stödja sig på sådana beslut och motiveringar gällande grundläggande utkomststöd som grundar sig på bedömningar av FPA:s sakkunniggrupp. Också i fråga om beslut där ansökan avslås helt, till exempel i situationer med överskott, gör FPA:s sakkunniggrupp för hälso- och sjukvårdsutgifter vid behov en bedömning av huruvida läkemedlet är behövligt för kunden.

Närmare information:

FPA 
Ilona Autti-Rämö, ledande överläkare, tfn 050 558 2205
Marja-Leena Valkonen, förmånschef, tfn 040 487 2541
fornamn.efternamn@fpa.fi

Kommunförbundet
Päivi Koivuranta, förvaltningsöverläkare, tfn 050 538 4647
Ellen Vogt, specialsakkunnig, tfn 044 313 0170
fornamn.efternamn@kommunforbundet.fi

Närmare information för kunder: Läkemedel och betalningsförbindelser i samband med utkomststödet
Servicenummer för utkomststödsärenden 020 692 277 mån–fre kl. 8–17