Anvisningar i anknytning till full kostnadsersättning som betalas utifrån den lagstadgade trafikförsäkringen och försäkringen för olycksfall i arbetet
Lagstiftningen om fullt kostnadsansvar (full kostnadsersättning) trädde i kraft 1.1.2005. Två cirkulär om verkställandet av lagstiftningen har sänts till kommunerna och samkommunerna, det ena i december 2004 och det andra i juli 2005.
Avsikten med detta cirkulär är att förenhetliga praxis och lyfta fram omständigheter som gäller fakturering av den fulla kostnadsersättningen som är lagstadgad.
Närmare upplysningar:
Mika Paavilainen, tfn 09 771 2176, 050 521 0187,
e-post: fornamn.efternamn@kommunforbundet.fi
Sinikka Huhtala, tfn 09 771 2644, 050 584 6002,
e-post: fornamn.efternamn@kommunforbundet.fi
Källor
RP 158/2004 rd (www.riksdagen.fi > Riksdagsärenden och dokument > Regeringens propositioner > RP 158/2004)
Social- och hälsovårdsutskottets betänkande 28/2004 rd
Riksdagens svar 169/2004 rd
Lag om ändring av lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (1363/2004)
Lag om ändring av lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården (1364/2004)
Lag om ändring av lagen om olycksfallsförsäkring (1358/2004)
Lag om ändring av lagen om rehabilitering som ersätts enligt lagen om olycksfallsförsäkring (1359/2004)
Lag om ändring av trafikförsäkringslagen (1360/2004)
Lag om ändring av lagen om rehabilitering som ersätts enligt trafikförsäkringslagen (1361/2004)
Lag om ändring av lagen om olycksfallsförsäkring för lantbruksföretagare (1362/2004)
Hälso- och sjukvårdslag 1326/2010
Lag om ändring av 7 § i lagen om rehabilitering som ersätts enligt lagen om olycksfallsförsäkring (1337/2010)
Lag om ändring av 7 § i lagen om rehabilitering som ersätts enligt trafikförsäkringslagen (1336/2010)
Ändringar i frågor kring anmälan av vård och full kostnadsersättning för olycksfalls- och trafikskadepatienter, Cirkulär 13/80/2005, Sinikka Huhtala, 5.7.2005; www.kommunerna.net>Kommunförbundet>Cirkulär och utlåtanden>Cirkulär
Full kostnadsersättning till kommunala tjänsteproducenter för vården av olycksfalls- och trafikskadepatienter fr.o.m. 1.1.2005, Cirkulär 31/80/2004, Sinikka Huhtala, 22.12.2004; www.kommunerna.net>Kommunförbundet>
Cirkulär och utlåtanden>Cirkulär
Försäkringsanstalternas kontaktpersoner när det gäller frågor om full kostnadsersättning: http://www.tvl.fi/www/page/tvl_www_8218
1 Inledning
Lagstiftningen om fullt kostnadsansvar för vården av olycksfalls- och trafikskade-patienter trädde i kraft 1.1.2005. Kommunförbundet har gett två cirkulär i sammanhanget: Full kostnadsersättning till kommunala tjänsteproducenter för vården av olycksfalls- och trafikskadepatienter fr.o.m. 1.1.2005, Cirkulär 31/80/2004, 22.12.2004 och Ändringar i frågor kring anmälan av vård och full kostnadsersätt-ning för olycksfalls- och trafikskadepatienter, Cirkulär 13/80/2005, 5.7.2005. I det senare cirkuläret finns en bilaga med avtalet om gemensamt förfarande mellan social- och hälsovårdsministeriet, Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund, Trafikförsäkringscentralen och Kommunförbundets ledning. De båda cirkulären med bilagor gäller fortfarande. I detta cirkulär upprepas inte det som sagts i de tidigare.
I de tidigare cirkulären sägs ingenting om hjälpmedel och rehabiliteringspraxis, eftersom ändringarna i lagstiftningen om fullt kostnadsansvar, som trädde i kraft i början av 2005, inte ändrade på försäkringsanstalternas ersättningsskyldighet när det gäller ersättning för anskaffning, underhåll, utprovning och driftskostnader angående hjälpmedel som behövs till följd av försäkringshändelsen. Kommunernas centralorganisationer, Olycksfallsförsäkringsanstalternas Förbund och Trafikförsäkringscentralen kom med gemensamma anvisningar om praxis redan innan lagstiftningen om fullt kostnadsansvar trädde i kraft. Kommunernas centralorga-nisationers skrivelser har skickats till kommunerna och samkommunerna som cirkulär.
Inom den kommunala hälso- och sjukvården är hjälpmedlen avgiftsbelagda för användaren när behovet av hjälpmedel har utgått och fortfarande utgår från 5 § 1 mom. 7 punkten i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården enligt följande:
hjälpmedel i medicinsk rehabilitering enligt 29 § i hälso- och sjukvårdslagen samt utprovning, nödvändigt förnyande och underhåll av sådana är avgiftsbelagda när behovet av hjälpmedel beror på en skada eller yrkessjukdom som ersätts enligt lagen om olycksfallsförsäkring (608/1948), lagen om olycksfallsförsäkring för lantbruksföretagare (1026/1981), lagen om skada, ådragen i militärtjänst (404/1948), trafikförsäkringslagen (279/1959), patientskadelagen (585/1986) eller någon tidigare lag som motsvarar dessa.
Olycksfall som omfattas av full kostnadsersättning
Full kostnadsersättning betalas för vård och behandling vid följande olycksfall:
olycksfall i arbetet och yrkessjukdom
trafikolycka
olycksfall i militärtjänst
rehabilitering som ersätts enligt lagen om olycksfallsförsäkring
rehabilitering som ersätts enligt trafikförsäkringslagen
olycksfall vid studier; lagen om ersättning för skada eller sjukdom som har uppkommit under studierelaterade förhållanden som är jämställbara med arbete
lagen om skadestånd för olycksfall åt personer, som intagits i särskilda straff-, underhålls- och vårdanstalter
sjöräddningslagen
räddningslagen
lagen om olycksfallsersättning i vissa fall åt den som lämnat bistånd vid fullgörandet av tjänsteåliggande
närståendevårdare som omfattas av obligatorisk försäkring med stöd av socialvårdslagen samt arbetsverksamhet för handikappade
idrottsutövare; se närmare nedan
Förteckningen över lagstiftningen ingår också i Kommunförbundets cirkulär 22.12.2004. Försäkringar för idrottsutövare behandlas i Kommunförbundets cirkulär 5.7.2005.
I lagen om rehabilitering som ersätts enligt lagen om olycksfallsförsäkring (625/1991) och i lagen om rehabilitering som ersätts enligt trafikförsäkringslagen (626/1991) gjordes preciserande ändringar (1359/2004, 1361/2004) när lagstiftningen om fullt kostnadsansvar trädde i kraft. Ändringarna gällde främst försäkringsanstalternas lagstadgade skyldighet att till fullt belopp ersätta rehabilitering som behövs för att främja och upprätthålla rehabiliteringsklientens arbets- eller funktionsförmåga eller sociala funktionsförmåga och förmåga att reda sig.
När hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft 1.5.2011 preciserades 7 § i lagen om rehabilitering som ersätts enligt lagen om olycksfallsförsäkring (1337/2010) och likaså 7 § i lagen om rehabilitering som ersätts enligt trafikförsäkringslagen (1336/2010).
Den försäkringsanstalt som svarar för skadan ersätter med stöd av 7 § i lagen om rehabilitering som ersätts enligt lagen om olycksfallsförsäkring (625/1991) sjukvårdsdistriktet och hälsocentralen för behovsenlig rehabilitering till fullt belopp förutsatt att försäkringsanstalten i förväg har fått vetskap om rehabiliteringsplanen. Detsamma gäller med stöd av 7 § i lagen om rehabilitering som ersätts enligt trafikförsäkringslagen (626/1991).
Rehabiliteringsplanen med kostnadskalkyl anses i försäkringslagstiftningen som en tillräcklig utredning för att försäkringsanstalten ska kunna ge en betalningsförbindelse. För den kommunala hälso- och sjukvården gäller det att sända vård- och rehabiliteringsplanen till försäkringsanstalten.
Initiativet till rehabilitering kan tas av den skadade själv och av sjukvårdsdistriktet eller hälsocentralen.
2 Kommunen och samkommunen som part i ett ärende som gäller full kostnadsersättning
Kommunerna och samkommunerna har haft meningsskiljaktigheter med försäk-ringsanstalterna exempelvis när det gäller eget förvållande, det vill säga den fulla kostnadsersättningen har sänkts eller inte betalats alls i de fall där den skadade själv vållat skadan. Försäkringsanstalterna har tolkat lagen så att de också kan sänka ersättningen till kommunen eller samkommunen i de fall där den skadade själv vållat skadan.
Dessutom har de ansett att den kommun eller samkommun som ordnat vården av den skadade inte är part i ärendet om försäkringsersättning. För närvarande är förvaltningstvistemål om full kostnadsersättning anhängiga vid förvaltningsdomstolar på kommuners och samkommuners initiativ.
Helsingfors förvaltningsdomstol har i många av sina beslut ansett kommunen vara part i ett förvaltningstvistemål om full kostnadsersättning. Se exempelvis Helsing-fors förvaltningsdomstols beslut 7.5.2010 (10/0516/6, Dnr 06707/08/6208, 10/0517/6, Dnr 07590/08/6208 och 10/0518/6, Dnr 04753/08/6208) och samma förvaltningsdomstols beslut 3.12.2010 (10/1226/6, Dnr 01201/09/6208). Förvaltningstvistemålen har behandlats i Helsingfors förvaltningsdomstol, eftersom svarandena, det vill säga försäkringsanstalterna, har haft hemort inom Helsingfors domkrets. Besluten har inte vunnit laga kraft, utan ärendena är anhängiga vid högsta förvaltningsdomstolen.
Om en kommun eller samkommun för sitt ärende om full kostnadsersättning till förvaltningsdomstolen som förvaltningstvistemål, ska kommunen eller samkommunen i praktiken kunna visa att den har försökt driva in fordran utan resultat och att försäkringsanstalten trots uppmaning inte har gett något beslut med besvärsanvisning. Då kan man påvisa att förvaltningstvist är det enda rättsmedlet i ärendet eftersom det inte finns något beslut som kan överklagas.
Som fatalietid för att anhängiggöra ett förvaltningstvistemål tillämpas fordringens preskriptionstid. För närvarande kan preskriptionstiden anses oklar, för olika förvaltningsdomstolar har tolkat saken sinsemellan olika. Innan högsta förvaltningsdomstolens ståndpunkt i ärendet är klar, bör man sträva efter att anhängiggöra förvaltningstvister vid förvaltningsdomstolen inom tre år efter att fordran uppkommit. Det betyder i det här fallet enligt den strängaste tolkningen inom tre år från den tid då vården gavs.
Kommunen eller samkommunen är däremot inte part i ett skadeståndsärende mellan den försäkrade och försäkringsanstalten trots att det kan gälla klientavgifter som sänkts med den försäkrades medverkan. I de ovanstående ärendena som Helsingfors förvaltningsdomstol avgjort har man i alla fall ansett att kommunen och samkommunen har haft ett sådant behov av rättsskydd i ett ärende som gäller betalning av full kostnadsersättning enligt lagen om klientavgifter att kommunen eller samkommunen ska anses vara part. Det är en helt annan sak än det privaträttsliga rättsförhållandet mellan den skadade och försäkringsanstalten där man tillämpar försäkringslagstiftningen.
Om kommunerna och samkommunerna vill bevara möjligheten att ta ut sina om-tvistade fordringar angående full kostnadsersättning ska de se till att preskript-ionen avbryts. Detta gäller alla fordringar angående full kostnadsersättning som uppkommit sedan 1.1.2005 och där kommunen eller samkommunen och försäk-ringsanstalten har meningsskiljaktigheter om huruvida kommunen eller sam-kommunen har rätt till full kostnadserättning.
Preskriptionen ska avbrytas skriftligt för att det senare ska gå att påvisa att för-säkringsanstalten har blivit påmind om fordran.
3 Den kommunala hälso- och sjukvårdens skyldigheter binder också försäkringsanstalten
I den kommunala hälso- och sjukvården bestäms patientens vård, rehabilitering och behov av hjälpmedel enligt den enhetliga praxis som tillämpas inom sektorn. I vården tillämpas god vårdpraxis, Duodecims rekommendationer God medicinsk praxis och social- och hälsovårdsministeriets anvisningar.
I beredningen av lagstiftningen om fullt kostnadsansvar och i regeringens propo-sition 158/2004 understryks den kommunala hälso- och sjukvårdens ansvar och skyldighet att bemöta skadade patienter lika oberoende av om skadan omfattas av en lagstadgad försäkring eller om olyckan skett på fritiden.
Enligt propositionen har avsikten med lagstiftningen om fullt kostnadsansvar inte varit att ingripa i de rättigheter som patienten har enligt lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992), som t.ex. rätten till hälso- och sjukvård av god kvalitet och genomförande av vården i samförstånd med patienten.
Försäkringspatientens ställning i den kommunala hälso- och sjukvården
I Kommunförbundets cirkulär 22.12.2004 beskrivs försäkringspatientens ställning i den kommunala hälso- och sjukvården. I regeringens proposition 158/2004 konstateras att en patient som omfattas av full kostnadsersättning vårdas på samma grunder som andra patienter i det kommunala systemet. I cirkuläret konstateras utifrån propositionen att försäkringsanstalterna inte har rätt att besluta om innehållet i vården och att de inte heller är skyldiga att tillhandahålla vård.
Det är på det sätt som konstateras i Helsingfors förvaltningsdomstols beslut 3.12.2010 (10/1226/6, Dnr 01201/09/6208) alltid behandlande läkaren som fattar beslut om den vård som patienten behöver. På medicinska grunder fattar behandlande läkaren också beslut exempelvis om när en patient som är intagen för vård vid en anstalt kan flyttas till en annan vårdplats i enlighet med den nivåstrukturerade vården. Det är uttryckligen behandlande läkaren i den kommunala hälso- och sjukvården som bedömer om patienten behöver fortlöpande anstaltsvård eller öppenvård, inte försäkringsanstalten. Men enligt 13 a § i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården är det den försäkringsanstalt som är ansvarig för skadan som står för kostnaderna för ordnandet av vården.
Det ovannämnda beslutet av förvaltningsdomstolen har inte vunnit laga kraft, utan ärendet är anhängigt vid högsta förvaltningsdomstolen.
Försäkringsanstalten har i alla fall rätt att påverka kostnaderna för den vård som försäkringen ska ersätta genom att ge den skadade en betalningsförbindelse om ersättning av kostnader för sjukvård i en privat vårdanstalt som försäkringsan-stalten valt.
I RP 158/2004 rd konstateras att "den offentliga vårdsektorn i regel ska få en avgift från olycksfalls- och trafikförsäkringssystemet för vården av olycksfalls- och trafikskadepatienter som ska täcka kostnaden för producerandet av vården enligt den s.k. kommunfaktureringen." Den kommunala hälso- och sjukvårdens rätt till full kostnadsersättning bestäms i 13 a § 1 mom. i klientavgiftslagen. Enligt Kommunförbundets uppfattning är den kommunala hälso- och sjukvården skyldig att sköta patienterna enligt god vårdpraxis och hemkommunen faktureras för vårdkostnaderna utifrån de kostnader som avses i 42–43 § i lagen om specialiserad sjukvård och 22 § i folkhälsolagen. Motsvarande bestämmelse ingår i 58 § i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010). När det gäller en skada som omfattas av full kostnadsersättning övergår hemkommunens kostnadsansvar till försäkringsanstalten.
4 Försäkringsanstalternas fulla kostnadsansvar
Skyldighet att betala full kostnadsersättning till fullt belopp
Kommunförbundet har fått veta att försäkringsanstalter har krävt att den fulla kostnadsersättningen sänks på olika grunder, exempelvis så att ersättningen räknas ut per patient.
Tills vidare bestäms medlemskommunernas betalningsandel inte utifrån kostna-derna per patient. Försäkringsanstalternas krav har i regel gällt sänkning av en lagstadgad avgift. Däremot är försäkringsanstalterna inte skyldiga att betala en "verklig" kostnad som är högre än vad lagen bestämmer, även om den räknats ut enligt kostnaderna per patient. På motsvarande sätt kan hälsocentralerna och sjukhusen inte fakturera avgifter som är större än de pris som fastställts som kommunens andel.
Kraven har framställts i situationer där försäkringsanstalten har ansett att genomsnittspriset överskrider kostnaderna för vården av patienten i ett specifikt fall. Den fulla kostnadsersättningen är uttryckligen bunden till de kostnader som orsakas kommunen, till kommunernas andel enligt folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård och hälso- och sjukvårdslagen. Kommunens andel är en genomsnittlig kostnad också då den i hög grad är produktifierad.
Det innebär att i ärenden som anhängiggjorts före 1.5.2011 följs 22 § i folkhälso-lagen och 42–43 § i lagen om specialiserad sjukvård, men efter det följs de kom-munandelar och avgifter som bestäms enligt 58 § i hälso- och sjukvårdslagen.
5 Utredning av den ersättningsgilla skadan i försäkringsanstalten
Innan försäkringsanstalten kan betala full kostnadsersättning ska den avgöra om det är fråga om ett fall som ska ersättas enligt en lagstadgad försäkring:
olycksfall i arbetet
yrkessjukdom
trafikskada
annan personolycka eller personskada som omfattas av en lagstadgad försäkring
den givna vården har varit en sådan sjukvård som behövts i den ersättningsgilla skadans fall.
När försäkringsanstalten har avgjort frågan ska den ersätta sjukvårdsdistriktet el-ler den kommun eller samkommun som är huvudman för hälsocentralen för sjuk-vårdskostnaderna och eventuella rehabiliteringskostnader till fullt belopp, förutsatt att försäkringsanstalten har fått anmälan om olyckan eller trafikskadan inom föreskriven tid som är högst 10 vardagar från det att vården inleddes. Full kost-nadsersättning betalas så länge som skadorna eller sjukdomarna som orsakats av olyckan eller trafikskadan behandlas. Behandlande läkaren avgör (vårdbeslut) när denna behandling upphör.
I fråga om rehabilitering skickas rehabiliteringsplanen till den ansvariga försäk-ringsanstalten, vilket framgår ovan.
6 Uppgifter som behövs för att avgöra om försäkringen ersätter olyckan
Den kommunala hälso- och sjukvården ska med stöd av 13 b § i klientavgiftslagen utan dröjsmål, dock senast inom tio vardagar sedan vården inleddes, utan hinder av sekretessbestämmelserna och andra bestämmelser om erhållande av uppgifter, till en i 13 a § 1 mom. avsedd försäkringsanstalt anmäla inledandet av sådan vård och behandling som sannolikt föranleds av en skada eller sjukdom som anstalten är skyldig att ersätta. Den föreskrivna tiden ska följas.
Anvisningar om hur man anmäler, ger uppgifter och i övrigt förfar i samman-hanget framgår av Kommunförbundets cirkulär: Ändringar i frågor kring anmälan av vård och full kostnadsersättning för olycksfalls- och trafikskadepatienter, Cirku-lär 13/80/2005, 5.7.2005 och av bilagan till cirkuläret. Bilagan är undertecknad av Social- och hälsovårdsministeriet, Olycksfallsförsäkringsanstalternas Förbund, Trafikförsäkringscentralen och Finlands Kommunförbund. Cirkuläret finns på adressen www.kommunerna.net > Kommunförbundet > Cirkulär och utlåtanden.
Anmälan med en kopia av patientjournalen eller med läkarutlåtande E beskrivs också i bilagan till cirkuläret, 8.6.2005/SHM 61:00/2004.
Om hälso- och sjukvårdsenheten saknar uppgift om den ersättningsskyldiga försäkringsanstalten, görs anmälan när det gäller olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar till Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund och när det gäller trafikska-dor till Trafikförsäkringscentralen.
Den kommunala hälso- och sjukvårdsenheten ska utan dröjsmål ge försäkrings-anstalten de uppgifter som behövs för en betalningsförbindelse som avses i 15 § i lagen om olycksfallsförsäkring och i 6 a § i trafikförsäkringslagen. Det gäller upp-gifter om flytt av patienten från en vårdenhet till en annan, ställande av patienten i vårdkö, tiden när patienten tas för vård och kostnader som sannolikt föranleds av vården och behandlingen. Den kommunala hälso- och sjukvården ska se till att uppgifterna gällande full kostnadsersättning följer med patienten så att den enhet som tar emot patienten kan förmedla de nödvändiga uppgifterna till den ansvariga försäkringsanstalten.
Försäkringsanstalten ger en betalningsförbindelse mot den kommunala hälso- och sjukvårdsenhetens uppgifter. Den kommunala hälso- och sjukvården ber alltså inte om betalningsförbindelse eftersom den har ansvaret för patientens vård, men den är tvungen att ge en utredning om patientens vård och vårdplan till den ansvariga försäkringsanstalten inom utsatt tid, för att försäkringsanstalten ska kunna överväga om vården av patienten kunde ordnas på något annat sätt. Utifrån uppgifterna kan försäkringsanstalten godkänna vården, det vill säga ge en betalningsförbindelse. Om vårdplanen ändras eller patienten ställs i vårdkö, ska hälso- och sjukvården omedelbart underrätta den ansvariga försäkringsanstalten om detta.
Den uppgjorda vårdplanen följs i normal ordning. Försäkringsanstalten meddelar om den vill att patienten ska vårdas på något annat ställe. Om försäkringsanstalten inte svarar eller inte tar kontakt på något annat sätt, anses den ha godkänt att vården fortgår i den kommunala hälso- och sjukvården eller som köpt tjänst som kommunen ordnat. Försäkringsanstalten ska utan dröjsmål underrätta den skadade eller dennes intressebevakare samt den verksamhetsenhet inom den kommunala hälso- och sjukvården där den skadade vårdas eller står i vårdkö om att den gett en betalningsförbindelse. Det kan inte anses tillräckligt att försäk-ringsanstalten underrättar endast den skadade.
När patienten vårdas i den kommunala hälso- och sjukvården i enlighet med utredningen till försäkringsanstalten, har hälso- och sjukvården rätt att få full kostnadsersättning för den vård som den ordnar och som föranletts av försäkringshändelsen.
7 Försäkringsanstaltens utredningsskyldighet
Ett avtal om förfaringssätten träffades med försäkringsanstalterna i en skrivelse 8.6.2005. Det gäller fortsättningsvis. Försäkringsanstalten bör med stöd av 4 punkten i det undertecknade avtalet inte återsända patienthandlingarna till hälso-centralen eller sjukhuset enbart därför att patientens arbetsgivare inte har olycks-fallsförsäkring/trafikförsäkring i försäkringsanstalten i fråga eller därför att man inte får reda på vilken försäkringsanstalt som är ansvarig.
Olycksfallsförsäkring
I allmänhet blir ett skadeståndsärende anhängigt hos försäkringsanstalten genom att arbetsgivaren gör en olycksfallsanmälan. För att kunna avgöra om olyckan är ersättningsgill behöver försäkringsanstalterna i första hand uppgifter om de skadade och om arbetsgivaren i vars tjänst skadan har skett, en kopia av patientjournalerna eller vid behov läkarutlåtanden E samt arbetsgivarens olycksfallsanmälan.
Försäkringsbolagen är skyldiga att börja utreda skadeståndsärendet då de fått olycksfallsanmälan eller läkarintyget. Skadeståndsärendet blir anhängigt hos försäkringsanstalten också genom patientjournaler, läkarutlåtande E och en faktura från den kommunala hälso- och sjukvården. Om man inte får reda på vilken försäkringsanstalt som den skadades arbetsgivare anlitar, skickas handlingarna och en faktura på kostnaderna till Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund. Det finns anledning för hälsocentralen och sjukhuset att ge en utredning om hur man försökt reda ut vem som är arbetsgivare eller vilken försäkringsanstalt som är involverad.
Försäkringsanstalterna utreder sinsemellan om arbetsgivaren har försäkring i någon försäkringsanstalt i Finland, åtminstone när den skadade har varit i stånd att uppge namnet på arbetsgivaren. Den försäkringsanstalt som tagit emot uppgifterna bör underrätta hälsocentralen eller sjukvårdsdistriktet om vilken försäk-ringsanstalt som är ansvarig.
Också i de fall där arbetsgivaren inte har lagstadgad skyldighet att ta försäkring skickas handlingarna till Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund. En liten arbetsgivare som sysselsätter en person högst 12 dagar per kalenderår behöver inte ta lagstadgad försäkring.
Med stöd av 13 b § 1 mom. i klientavgiftslagen ska hälso- och sjukvården alltid anmäla olycksfall i arbetet i normal ordning oberoende av sekretessbestämmelserna och också om arbetsgivaren eller arbetstagaren inte vill att skadeanmälan görs.
Såsom det framgår av Kommunförbundets cirkulär 5.7.2005 ska försäkringsanstalten ge ett skriftligt avgörande om försäkringshändelsen. Försäkringsanstalten ska uppge den allmänna grunden för ett negativt avgörande också till ett sjukhus eller en hälsocentral som har en fordran på full kostnadsersättning hos försäkringsanstalten. Grunden för ett negativt avgörande kan exempelvis vara att fallet inte gällt olycksfall i arbetet. Den enhet som stått för vården ska enligt prövning be om närmare upplysningar gällande grunderna för det negativa avgörandet. Enheten kan exempelvis fråga om försäkringsanstalten har fått tillräckliga uppgifter.
Det förekommer att försäkringsanstalter uppmanar hälso- och sjukvården att ta ut full kostnadsersättning hos arbetsgivaren eller den skadade, men det är inte tillåtet. Om så ändå sker, ska hälso- och sjukvården återsända uppmaningen till försäkringsanstalten och samtidigt kräva att försäkringsanstalten betalar full kostnadsersättning till fullt belopp.
Yrkessjukdomar
Misstankar om yrkessjukdom konstateras ofta först på hälsocentralen eller inom företagshälsovården som sköts av hälsocentralen eller någon annan serviceproducent. Att det är fråga om yrkessjukdom bekräftas antingen inom den specialiserade sjukvården eller genom Arbetshälsoinstitutets undersökningar. Den ansvariga försäkringsanstalten betalar full kostnadsersättning till den kommunala hälso- och sjukvården också för undersökningar och vård som gäller misstankar om yrkessjukdom, om misstankarna uppstår efter 1.1.2005.
Försäkringsintyg
Om arbetsgivaren ger arbetstagaren ett försäkringsintyg när skadan skett, försnabbar det behandlingen av ärendet vid försäkringsanstalten. Om arbetsgivaren inte har något försäkringsintyg eller om det inte är tillgängligt, behövs namnet på arbetsgivaren och den försäkringsanstalt där arbetsgivaren har obligatorisk för-säkring för olycksfall i arbetet.
Försäkringsanstalten kan inte sluta behandla ärendet eller återsända handlingarna endast på den grunden att arbetsgivarens försäkringsintyg inte har sänts till försäkringsanstalten. I skrivelsen 8.6.2005 har parterna uttryckligen kommit överens om saken.
Arbetsgivarens försäkringsintyg är med andra ord inte nödvändigt när man avgör om det är fråga om olycksfall i arbetet. I praktiken har försäkringsanstalter låtit bli att utreda fall där alla andra handlingar varit tillgängliga, också olycksfallsanmälan, men inte försäkringsintyget.
Trafikskada
En personskada som ett motorfordon orsakar i trafiken kallas trafikskada. Trafik-skadan ersätts från fordonets trafikförsäkring. Trafikförsäkringen omfattar också mopedbilar, fyrhjulingar, motorkälkar och olika slags släpvagnar om de används för transport av människor eller föremål. Däremot räknas skador som inträffar i olika slags tävlingar inte som trafikskada.
Den som skadas i en trafikolycka ska ansöka om ersättning hos en försäkringsan-stalt. Efter det skaffar försäkringsanstalten uppgifter ur patientjournalen och nöd-vändiga läkarutlåtanden, om hälsocentralen eller sjukvårdsdistriktet inte redan har sänt dem till anstalten. Sedan avgör försäkringsanstalten om det är fråga om en trafikskada eller ett olycksfall i arbetet som ersätts. Exempelvis ersätts en tra-fikskada från arbetsolycksfallsförsäkringen om trafikskadan inträffat på väg till el-ler från arbetet eller på en arbetsresa.
Vid en trafikskada behövs uppgifter om den skadade, skadeanmälan, en kopia av patientjournalen eller vid behov läkarutlåtande E. Dessutom behövs namnet på den försäkringsanstalt som beviljat trafikförsäkring för det/de registrerade motor-fordon som varit delaktigt/delaktiga i trafikolyckan. Via registernumret på ett re-gistrerat motorfordon kan man få reda på fordonets ägare och den försäkringsan-stalt som beviljat trafikförsäkringen. Försäkringsanstalten får uppgifter också av polisen.
Om det inte går att få reda på namnet på försäkringsanstalten eller om fordonet inte är försäkrat, skickas uppgifterna och fakturan på de uppkomna kostnaderna till Trafikförsäkringscentralen. Det finns anledning för hälsocentralen eller sjukhu-set att meddela Trafikförsäkringscentralen hur man försökt få reda på de uppgif-ter som fattas.
Med stöd av 13 b § 1 mom. i klientavgiftslagen ska hälso- och sjukvården alltid anmäla en trafikskada i normal ordning oberoende av sekretessbestämmelserna och också om fordonets ägare/förare inte vill att skadeanmälan görs därför att de tror att försäkringsanstalten kan höja trafikförsäkringsavgifterna eller av andra orsaker.
8 Full kostnadsersättning också för rehabilitering
För att en person ska kunna ges rehabilitering enligt det lagstadgade försäkringssystemet krävs att den ansvariga försäkringsanstalten samtycker, det vill säga ger en betalningsförbindelse. När den kommunala hälso- och sjukvården bedömer att en person som omfattas av full kostnadsersättning behöver rehabilitering enligt god vårdpraxis, ska hälso- och sjukvården med läkarutlåtande E anmäla saken till den försäkringsanstalt som ansvarar för skadan.
Försäkringsanstalten svarar genom att ge en betalningsförbindelse, vilket ska ske så fort som möjligt. Om försäkringsanstalten inte svarar anses den ha godkänt rehabiliteringsarrangemangen i den omfattning som framgår av läkarutlåtande E.
9 Hjälpmedel
Den kommunala hälso- och sjukvårdens definition på hjälpmedel
En ny förordning om medicinsk rehabilitering kommer att utfärdas med stöd av
hälso- och sjukvårdslagen. Förordningen är under beredning. Innehållet kommer antagligen att följa 4 § i förordningen om medicinsk rehabilitering (1015/1991), enligt vilken hjälpmedel som hör till den medicinska rehabiliteringen är:
sådana redskap, anordningar eller motsvarande som är avsedda att avhjälpa en på medicinska grunder konstaterad funktionsnedsättning och
som en funktionshämmad behöver för att klara av sina dagliga göromål
vårdtillbehör och träningsredskap som behövs i rehabiliteringen.
I förordningen om medicinsk rehabilitering, som den kommunala hälso- och sjukvården tillämpar, görs ingen skillnad mellan hjälpmedel som hör till sjukvården respektive rehabiliteringen. I försäkringslagstiftningen görs denna skillnad. Det har emellertid ingen betydelse eftersom den lagstadgade försäkringen ersätter den kommunala hälso- och sjukvården för kostnaderna för bedömning av hjälpmedelsbehovet samt anskaffning, instruerande i användningen och underhåll av hjälpmedlet oberoende av om det ur försäkringsanstaltens synvinkel är fråga om ett hjälpmedel som hör till sjukvården eller till rehabiliteringen. Avgifterna för hjälpmedel som omfattas av en lagstadgad försäkring regleras i 5 § 1 mom. 7 punkten i klientavgiftslagen.
Försäkringsanstalternas definition på hjälpmedel
Enligt lagen om olycksfallsförsäkring och trafikförsäkringslagen ersätts hjälpmedel i anknytning till både sjukvård och rehabilitering. Med tanke på försäkringslag-stiftningen ska det alltid avgöras om hjälpmedlet ersätts i anknytning till sjukvård eller till rehabilitering. Exempelvis en hörapparat ersätts i allmänhet som hjälpmedel/vårdartikel i anknytning till sjukvård medan till exempel en protes är hjälpmedel i anknytning till sjukvård.
Ur den kommunala hälso- och sjukvårdens synvinkel har skillnaden ingen betydelse. Proteser är, som det sagts ovan, vårdkostnader som föranletts av åtgärder i den kommunala hälso- och sjukvården och ingår därmed i kommunandelen enligt 42–43 § i lagen om specialiserad sjukvård och efter 1.5.2011 i kommunandelen enligt 58 § i hälso- och sjukvårdslagen.
Med stöd av 5 § 1 mom. 7 punkten i klientavgiftslagen betalar patienten hjälpmedlet när behovet av hjälpmedel beror på en skada som ersätts enligt lagen och som omfattas av full kostnadsersättning.
Full kostnadsersättning och hjälpmedel
Lagstiftningen om klientavgifter inom social- och hälsovården
Enligt 5 § 1 mom. 7 punkten i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården är hjälpmedel som ansluter sig till service enligt 14 § 1 mom. 1–6 punkten i folkhälsolagen, 1 § 2 mom. i lagen om specialiserad sjukvård och 29 § 4 mom. i hälso- och sjukvårdslagen samt utprovning, nödvändigt förnyande och underhåll av sådana hjälpmedel avgiftsbelagda när behovet av hjälpmedel beror på en skada eller yrkessjukdom som ersätts enligt lagen om olycksfallsförsäkring (608/1948), lagen om olycksfallsförsäkring för lantbruksföretagare (1026/1981), lagen om skada, ådragen i militärtjänst (404/1948), trafikförsäkringslagen (279/1959), patientskadelagen (585/1986) eller någon tidigare lag som motsvarar dessa.
När behovet av hjälpmedel beror på en skada eller yrkessjukdom eller trafikskada som ersätts enligt lagen är det den försäkringsanstalt som ansvarar för skadan som står för alla kostnader när det gäller bedömning av hjälpmedelsbehovet samt anskaffning, instruerande i användningen, underhåll och förnyande av hjälpmedlet.
Det fulla kostnadsansvaret för bedömningen av hjälpmedelsbehovet samt anskaffandet, instruerandet i användningen, underhållet och förnyandet av hjälpmedlet har legat och ligger fortsättningsvis hos den ansvariga försäkringsanstalten. Lag-stiftningen om fullt kostnadsansvar som trädde i kraft 1.1.2005 ändrade inte på situationen härvidlag, för kostnadsansvaret för hjälpmedel hade legat hos försäkringsanstalterna redan före det.
Lagstiftningen om klientavgifter gör med andra ord ingen skillnad på om hjälp-medlet ersätts som sjukvård eller som hjälpmedel inom rehabiliteringen.
Bestämning av kostnaderna för hjälpmedelsunderhåll
Försäkringsanstalterna faktureras för kostnaderna för anskaffning och förnyande av hjälpmedel till fullt belopp. En del hjälpmedel finns redan i förråden på sjukhus och hälsocentraler. En del hjälpmedel måste provas ut individuellt och beställas separat hos leverantören. Upphandlingen av hjälpmedel är i allmänhet konkurrensutsatt och priserna kan då vara avsevärt lägre än om hjälpmedlet beställs separat hos leverantören.
Kostnaderna består i regel av löner till dem som ansvarar för upphandlingen, utprovningen och instruerandet. Dessutom kan det finnas kostnader för lokaler och förnödenheter med mera som beror på de enskilda sjukhusens eller hälsocentralernas verksamhetsarrangemang. Exempelvis hjälpmedelsunderhållet på en hälsocentral kan skötas centraliserat av hjälpmedelsunderhållet på centralsjukhuset.
För att sjukhuset eller hälsocentralen ska kunna ta ut ersättning också för utprovning, instruerande och underhåll hos den ansvariga försäkringsanstalten, ska hjälpmedelsunderhållet prissättas och priserna fastställas i ett organ bestående av förtroendevalda. Vid prissättningen tillämpas prissättning enligt 22 § i folkhälsolagen, 42–43 § i lagen om specialiserad sjukvård och efter 1.5.2011 prissättning enligt 58 § i hälso- och sjukvårdslagen, det vill säga kostnader som hemkommunen skulle ansvara för eller kostnader som skulle faktureras personens hemkommun i övrigt.
Om man i hjälpmedelsunderhållet använder köp av tjänster för exempelvis bedömning av behovet av hjälpmedel, anskaffning, instruerande i användningen, utprovning eller förnyande och underhåll av hjälpmedel, utgörs kostnaderna i fråga av priset på den köpta tjänsten (4 § 1 mom. 4 punkten i lagen om planering av och statsunderstöd för social- och hälsovården 733/1992, 1706/2009).
Den fulla kostnadsersättningens inverkan på skyldigheten att ersätta hjälpmedel
Lagstiftningen om fullt kostnadsansvar som trädde i kraft 1.1.2005 ändrade inte på försäkringsanstalternas skyldighet att ersätta hjälpmedel.
I regeringens proposition 158/2004 rd konstateras att det alltid är behandlande läkaren som ska bestämma vilken vård patienten behöver. Det innebär att försäkringsanstalten inte har rätt att bestämma innehållet i den vård som ges patienten. Behovet av hjälpmedel nämns inte uttryckligen, men behandlande läkaren och försäkringsanstalten kan svårligen ha olika uppfattning om saken.
Skadade personer som behöver hjälpmedel ska behandlas lika. Behovet av hjälpmedel fastställs alltid enbart ur dens synvinkel som behöver hjälpmedlet och på samma grunder för alla servicetagare. Försäkringsanstalternas skyldighet att bekosta hjälpmedel får inte påverka hälso- och sjukvårdens bedömning av behovet av hjälpmedel.
Försäkringsanstalternas tider för handläggning av betalningsförbindelserna, försäkringsbolagets prövning att anlita en egen avtalsproducent och delvis försäkringsanstalternas strängare grunder vid fastställandet av behovet av hjälpmedel har lett och håller på att leda till att personerna de facto är i en ojämlik ställning och att institutionsvården kan bli längre.
Den kommunala hälso- och sjukvårdens skyldighet
att ge försäkringsanstalten uppgifter för anskaffning av hjälpmedel
När den kommunala hälso- och sjukvården konstaterar att en person som omfattas av en lagstadgad försäkring behöver ett eller flera hjälpmedel på grund av en skada eller yrkessjukdom, ska den kommunala hälso- och sjukvården underrätta den ansvariga försäkringsanstalten om saken. Det gäller uppgifter om det eller de nödvändiga hjälpmedlen, en motivering till behovet och en kostnadskalkyl över upphandlingspriset. Om behovet av hjälpmedel har bedömts under rehabiliteringen behöver någon särskild bedömning inte nödvändigtvis göras på sjukhuset eller hälsocentralen.
En bedömning från rehabiliteringsenheten inom den kommunala hälso- och sjukvården bör räcka för försäkringsanstalten. Men om försäkringsanstalten ber om en ny bedömning, ska en sådan göras. Kostnaderna för en begärd ny bedömning räknas som kostnader för försäkringshändelsen och försäkringsanstalten kan faktureras för dem.
Försäkringsanstalten kan be om en ny bedömning hos exempelvis försäkringsanstalternas rehabiliteringsinrättning. Bedömningen kan också leda till att en person får ett dyrare och mångsidigare hjälpmedel än vad kommunen bedömt att personen behöver, eller tvärtom. Försäkringsanstalten kan också skaffa hjälpmedlet av en leverantör som anstalten väljer. Det är därför skäl att innan hjälpmedlet skaffas och överlåts till personen höra vad försäkringsanstalten har för uppfattning om saken.
Den kommunala hälso- och sjukvården ska underrätta försäkringsanstalten om flytten av personen till en annan vårdinrättning i enlighet med den nivåstrukturerade vården blir fördröjd eller om personen inte blir utskriven av den anledningen att personen inte till sitt förfogande får det hjälpmedel som den kommunala hälso- och sjukvården anser nödvändigt.
10 Förbrukningsartiklar inom sjukvården (sjukvårdsartiklar)
Sjukvårdsartiklar som hälsocentralen delar ut
Kommunförbundet skickade 19.1.1999 en rekommendation till hälsocentralerna om utdelning av sjukvårdsartiklar och sjukvårdsmaterial till långvarigt sjuka. Social- och hälsovårdsministeriet skickade en skrivelse med samma innehåll till kommunerna 14.1.1999. Rekommendationen gällde inte den specialiserade sjukvården och inte heller hjälpmedel. Sjukvårdsartiklar är främst engångsartiklar.
Utdelningen av sjukvårdsartiklar för vård hemma grundade sig på rekommendationen tills hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft 1.5.2011. Först nu finns en uttrycklig bestämmelse om saken i 25 § (1326/2010).
Inom hemsjukvården delas vårdartiklar ut till personer som lider av en långvarig sjukdom och vars behov av vårdartiklarna har konstaterats av behandlande läkaren på hälsocentralen eller sjukhuset och vars vårdförhållande fortsätter inom den kommunala hälso- och sjukvården. När behovet av sjukvårdsartiklar är konstaterat, sker utdelningen och den fortsatta uppföljningen av sjukvården på det sätt som man kommer överens om inom den kommunala hälso- och sjukvården.
Sjukvårdsartiklarna delas ut till personer inom öppenvården för behandling av en långvarig sjukdom oberoende av om det är fråga om en sjukdom som omfattas av en lagstadgad försäkring eller ett tillstånd som föranletts av en olycka på fritiden och som kräver sjukvårdsartiklar för att kunna behandlas inom öppenvården.
Som sjukvårdsartiklar som den kommunala hälso- och sjukvården delar ut räknas följande och därmed jämförbara engångsartiklar:
vårdmaterial för diabetiker, t.ex. testremsor för analys av blodsocker och urin, insulinsprutor, -pennor och -nålar och lancetter samt tidsbunden utlåning av blodsockermätare
vårdmaterial för stomipatienter, t.ex. olika påsar som lämpar sig för patienterna samt behövliga kompletterande vårdartiklar och -material
vårdartiklar och vårdmaterial för behandling av ben- och liggsår
vårdmaterial för behandling av svåra eller medelsvåra symtom vid oförmåga att hålla urin eller avföring, t.ex. blöjor, påsar, urinuppsamlare och katetrar
vissa andra vårdartiklar som behövs vid långvariga sjukdomar som lunginsufficiens och trakeostomi, t.ex. syre, slangar, kanyler och filter etc.
Rekommendationen kan preciseras med stöd av hälso- och sjukvårdslagen.
Hälso- och sjukvården har ingen skyldighet att för vård hemma dela ut sådana sjukvårdsartiklar vars behov har konstaterats någon annanstans än inom den kommunala hälso- och sjukvården. Den har inte heller skyldighet att ersätta sjukvårdsartiklar som personen själv eller försäkringsanstalten har beställt direkt av leverantören.
Tills vidare tillämpas anvisningarna ovan, om inga ytterligare anvisningar om saken ges senare. Definitionen av hemsjukvård i 25 § i hälso- och sjukvårdslagen torde följa tidigare praxis.
Försäkringslagstiftningen före 31.12.2004 och örsäkringsanstaltens
skyldighet att ersätta sjukvårdsartiklar
Lagstiftningen om fullt kostnadsansvar trädde i kraft 1.1.2005. Före det hade försäkringsanstalterna ingen skyldighet att ersätta den kommunala hälso- och sjukvården för hjälpmedel till en person. Skyldigheten gällde då endast kostnader för vård av en patient som omfattas av ett lagstadgat försäkringssystem. Försäkringsanstalterna hade lagstadgad skyldighet att endast ersätta servicetagarens klientavgifter.
Eftersom hälsocentralen delar ut sjukvårdsartiklar gratis hade klienterna inga kostnader för dem. Därmed hade försäkringsanstalterna inget kostnadsansvar för sjukvårdsartiklar.
Försäkringslagstiftningen efter 1.1.2005 och försäkringsanstaltens skyldighet att ersätta sjukvårdsartiklar
Vid ingången av 2005 trädde ändringar i lagstiftningen i kraft (1358–1364/2004). Med stöd av dem har försäkringsanstalterna skyldighet att utifrån en lagstadgad försäkring ersätta också den kommunala hälso- och sjukvården för kostnader till fullt belopp oberoende av om servicetagaren har kunnat påföras klientavgifter med stöd av lagstiftningen om klientavgifter eller inte. Det har med andra ord ingen betydelse om den service som den skadade får är avgiftsbelagd eller avgiftsfri.
Därmed ersätter den ansvariga försäkringsanstalten den kommunala hälso- och sjukvården till fullt belopp för vårdartiklar som behövs för behandlingen av en sjukdom eller skada som föranletts av en olycka som ersätts enligt lagen. Ersättningen betalas utifrån kommunens och samkommunens faktiska kostnader som faktureras.
Också i dessa fall delas sjukvårdsartiklar ut endast om personen har ett vårdförhållande till den kommunala hälso- och sjukvården och behovet av sjukvårdsartikeln har bedömts av behandlande läkaren på samma grunder som för andra servicetagare. Om en person som insjuknat eller skadats i en olycka som ersätts enligt lagen behöver sådana sjukvårdsartiklar som behandlande läkaren inte anser motiverade eller ändamålsenliga och som inte heller i övrigt delas ut till servicetagare inom öppenvården, måste personen utreda behovet av och kostnaderna för sjukvårdsartiklarna med den ansvariga försäkringsanstalten för att få sina kostnader ersatta. Detsamma gäller när den skadade vårdas privat.
Den kommunala hälso- och sjukvården har därmed rätt att av försäkringsanstalten få full ersättning för kostnaderna för sjukvårdsartiklar som överlåtits till en person som omfattas av en lagstadgad försäkring och som varit med om en olycka som inträffat efter 1.1.2005.
Kommunerna och samkommunerna får i allmänhet återbäring på den mervärdesskatt som ingår i kostnaderna. Försäkringsbolagen ska alltså faktureras för kostnaderna exklusive moms.
11 Läkarintyg – betalningsförbindelse – utlämnande av uppgifter
Utlämnande av uppgifter om hälsotillstånd
För att försäkringsanstalten ska kunna handlägga ärendet och betala full kostnadsersättning behöver den en medicinsk utredning av arbetsolycksfalls- eller trafikskadepatientens vårdbesök och vård. För att kunna bedöma en olycka, yrkessjukdom eller trafikskada har den ansvariga försäkringsanstalten rätt att utan hinder av sekretessbestämmelserna få uppgifter ur patientjournalen när det gäller en skada eller sjukdom som försäkringsanstalten är skyldig att ersätta (olycka, misstanke om yrkessjukdom, trafikskada).
Enligt 13 b § i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården ska den kommunala hälso- och sjukvården, oberoende av sekretessbestämmelserna och andra bestämmelser om erhållande av uppgifter, till den ansvariga försäkringsanstalten anmäla inledandet av sådan vård och behandling som sannolikt föranleds av en skada eller sjukdom som försäkringsanstalten är skyldig att ersätta.
I Kommunförbundets cirkulär 5.7.2005 med bilaga redogörs för hur man anmäler en skada som omfattas av full kostnadsersättning antingen med en kopia av patientjournalen eller läkarutlåtande E.
Patienten ska underrättas om att hans eller hennes uppgifter ges till försäkringsanstalten.
Den kommunala hälso- och sjukvården fakturerar inte försäkringsanstalten för anmälan, kopian av patientjournalen och sändandet av fakturan för den fulla kostnadsersättningen. Däremot kan den fakturera för läkarutlåtande E för ett belopp motsvarande det arvode som tas ut hos klienten för ett läkarutlåtande/läkarintyg. För ytterligare utredningar som försäkringsanstalten begär kan hälso- och sjukvården fakturera de faktiska kostnaderna. Om utredningarna är omfattande och tidskrävande, är det orsak att underrätta försäkringsanstalten om vad utredningarna kostar. Det ska finnas en fastställd taxa enligt vilken kostnaderna faktureras.
12 Försäkring för olycksfall i arbetet och arbetsgivarens skyldighet att försäkra arbetstagaren samt situationer där en person inte har hemkommun i Finland
Olycksfall i arbetet
Huvudregeln är att arbete som utförs i Finland ska vara försäkrat i Finland. Försäkringen är obligatorisk och arbetsgivaren är skyldig att ta försäkring för sina arbetstagare (1 a § i lagen om olycksfallsförsäkring 608/1948). Varken arbetsgivarens hemort eller arbetstagarnas nationalitet eller längden på anställningsförhållandet har någon betydelse. Det är arbetsgivaren som är skyldig att ta försäkring, och arbetsgivaren kan exempelvis vara ett företag utomlands som förmedlar hyrd arbetskraft till Finland.
Den lagstadgade arbetsolycksfallsförsäkringen täcker också olycksfall i arbetet som sker utanför Finland. Om olycksfallet i arbetet har skett utomlands, omfattas den eventuella vård/fortsatta vård som ges i Finland av full kostnadsersättning. I dessa fall är förfarandet detsamma som om olycksfallet hade skett i Finland.
Indelningen nedan är inte entydig och innehåller flera undantag som man måste ta ställning till från fall till fall. Vid olycksfall i arbetet gäller i regel följande:
Arbetsgivaren har hemort i Finland
Om arbetsgivaren verkar i Finland och företaget har hemort i Finland, ska arbetsgivaren ha en i Finland tagen lagstadgad olycksfallsförsäkring som täcker alla anställda, också dem som inte har hemkommun i Finland. Varken arbetstagarnas nationalitet eller längden på anställningsförhållandet har någon betydelse.
Arbetstagaren har kommit till Finland från ett annat EU-land
Ett undantag från huvudregeln är att en arbetstagare inte försäkras i Finland om han eller hon har ett intyg A1 (före 1.5.2010 blanketten E101) över att på honom eller henne tillämpas något annat EU-lands lagstiftning om social trygghet under den tid han eller hon arbetar i Finland. Då försäkras arbetstagaren i det land där intyget är beviljat.
Arbetstagaren har kommit till Finland från ett land utanför EU
Inga undantag finns från huvudregeln. Arbete som utförs i Finland ska vara försäkrat i Finland.
Arbetstagaren är utstationerad i Finland: EU- och EES-stater samt Schweiz
Om företaget inte har hemort i Finland har det nödvändigtvis ingen olycksfallsförsäkring i Finland och då tillämpas i sista hand EG-förordningen 883/2004 på arbetstagaren. Kostnaderna i sammanhanget faktureras hos FPA på blanketten Y31 i normal ordning. FPA sköter saken vid behov med Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund.
Arbetstagaren är utstationerad i Finland och kommer från en annan stat
Om arbetsgivaren har hemort i Finland har arbetsgivaren lagstadgad försäkring i något försäkringsbolag som verkar i Finland.
Full kostnadsersättning
Om arbetstagaren är försäkrad i Finland, sköts skadeståndsärendet av det försäkringsbolag där arbetsgivaren har tagit försäkringen. Om arbetsgivaren har försummat skyldigheten att ta försäkring, sköts skadeståndsärendet av Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund. Likaså sköter förbundet skadeståndsärendet i Finland om arbetstagaren är försäkrad i en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz.
13 Försäkring för trafikskada och utländska fordon
Trafikskada
En personskada som uppkommer till följd av att ett motorfordon används i trafiken, det vill säga trafikskada, ersätts från den trafikförsäkring som tagits för fordonet.
Om trafikskadan skett i Finland och ingen trafikförsäkring har tagits eller om fordonet förblir okänt, är det Trafikförsäkringscentralen som betalar full kostnadsersättning.
Utifrån trafikförsäkringen för ett motorfordon vars stadigvarande hemort inte är i Finland, ersätts i regel inte personskador som bilens förare eller ägare råkat ut för i Finland. Kostnaderna för vården av passagerare och andra skadade ersätts däremot till fullt belopp i normal ordning.
Full kostnadsersättning
Om en person skadas i ett fordon som är försäkrat i Finland, har försäkringsanstalten fullt kostnadsansvar också när skadan sker utanför Finland. Om trafikskadepatienten får vård eller fortsatt vård i Finland gäller full kostnadsersättning. Att anmäla skadan och sända uppgifter och fakturor till försäkringsanstalten för att denna ska kunna skriva betalningsförbindelsen går till på samma sätt som om trafikskadan hade skett i Finland.
Trafikfordonet är försäkrat utanför Finland
Om ett registrerat fordon är försäkrat i en annan stat än Finland, bestäms ersättningarna utifrån överenskommelserna om social trygghet eller personernas privata försäkringar eller så är personen själv ansvarig för kostnaderna med stöd av 13 § i klientavgiftslagen och 24 § i klientavgiftsförordningen, om vårdkostnaderna inte omfattas av full kostnadsersättning.
Om de som skadas i en trafikolycka är försäkrade i en EU- eller EES-stat eller Schweiz, ersätts kostnaderna för personskador med statliga medel, om inte försäkringen ersätter dem. Ersättning hos staten söks i normala fall på FPA-blanketten Y31 och till den bifogas Kommunförbundets cirkulär: Sjukvård för personer med hemort i annat land ersätts med statliga medel från ingången av 2008, 9/80/2008, 4.3.2008 och bilagor enligt FPA:s anvisningar. FPA undersöker ärendet och utreder om kostnaderna i sammanhanget kan ersättas utifrån överenskommelserna om social trygghet. Detsamma gäller sjukvårdsavtalet med Australien och överenskommelsen om social trygghet med Quebec i Kanada. Vid behov utreder FPA också vilket ersättningsansvar försäkringsanstalterna eller Trafikförsäkringscentralen har i ärendet.
14 Samarbete med FPA
Sjukvårdskostnader i anslutning till olycksfall i arbetet, yrkessjukdomar och trafikskador ska alltid i första hand faktureras hos den försäkringsanstalt som ansvarar för skadan.
Om en person som kan omfattas av en överenskommelse om social trygghet som binder Finland har skadats i ett olycksfall i arbetet eller i en trafikolycka eller om han eller hon misstänks ha en yrkessjukdom, är det primärt försäkringsanstalten som står för kostnaderna för skadan. Om försäkringsanstalterna, Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund eller Trafikförsäkringscentralen inte ersätter kostnaderna eller om behandlingen av ärendet inte slutförs kan en ansökan om full kostnadsersättning sändas till FPA på blankett Y31.
Till ansökan till FPA fogas korrespondensen med Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund eller Trafikförsäkringscentralen. FPA försöker sedan ytterligare reda ut om personen omfattas av en överenskommelse om social trygghet som binder Finland. Om detta är fallet betalar staten ersättningen.
15 Statstjänstemän
Med stöd av lagen om hälsovård utomlands för statens tjänstemän och arbetstagare (20.2.1987/176) ersätts kostnader för sjukvård och olycksfall för de i lagen avsedda statliga tjänstemännen och arbetstagarna.
Om en statstjänsteman eller en statlig arbetstagare har råkat ut för ett olycksfall i arbetet eller en trafikskada utomlands och vården fortsätter i Finland, ansvarar det statliga ämbetsverk eller den statliga inrättning som sänt honom eller henne utomlands för kostnaderna för sjukvården till fullt belopp. Ansvaret fortgår så länge som tjänstemannen eller arbetstagaren har ett anställningsförhållande med detta ämbetsverk eller denna inrättning. För sjukvårdskostnader som uppkommer efter att anställningsförhållandet upphört svarar Statskontoret. Samma förfarande gäller när personer som arbetar i fredsbevarande styrkor råkat ut för olycksfall.
Uppstådda kostnader avser full kostnadsersättning, som regleras i 42–43 § i lagen om specialiserad sjukvård, 22 § i folkhälsolagen och efter 1.5.2011 i 58 § i hälso- och sjukvårdslagen.
16 Idrottsutövares försäkringsskydd
Idrottsutövares försäkringsskydd behandlas i Kommunförbundets cirkulär 5.7.2005.
Försäkringsskyldighet
Skyldigheten att försäkra idrottsutövare regleras i lagen om olycksfalls- och pensionsskydd för idrottsutövare (276/2009). Idrottsutövare omfattas därför av en lagstadgad försäkring om förutsättningarna nedan uppfylls. Försäkringsfrågan ska således alltid utredas från fall till fall.
Om en idrottsutövare har avtalat med en idrottsförening som bedriver idrottsverksamhet i Finland eller med en annan organisation som bedriver idrottsverksamhet att idrottsutövaren för idrottande som huvudsakligen bedrivs i Finland ska få minst 9 600 euro i skattepliktig lön per år eller per spelsäsong som är kortare än ett år, ska föreningen eller organisationen genom att försäkra idrottsutövaren i enlighet med denna lag ordna skydd för olycksfall enligt denna lag och för ålderdom till dess att idrottsutövaren fyller 43 år. Vid bedömningen av försäkringsskyldigheten beaktas alla löner som enligt avtal ska betalas för samma spelsäsong eller år.
Med olycksfall avses en skada eller sjukdom som har orsakats av en plötslig, oförutsedd yttre händelse och dödsfall som orsakats till följd därav.
I enlighet med denna lag ersätts ett olycksfall som har drabbat en idrottsutövare före fyllda 43 år under omständigheter som är typiska för idrottsgrenen:
i samband med en spel- eller idrottsprestation,
vid träning under handledning eller övervakning eller i enlighet med ett träningsprogram,
när idrottsutövaren är på väg från sin bostad eller inkvartering till eller från en tävlings-, spel eller träningsplats,
när idrottsutövaren under spel-, tävlings- eller träningsresor deltar i aktiviteter som hör till reseprogrammet
när idrottsutövaren på uppdrag av en idrottsförening eller annan organisation som avses i 1 § representerar föreningen eller organisationen vid ett representationstillfälle samt under resa till och från ett sådant tillfälle.
Som olycksfall ersätts också plötslig ömhet i en muskel eller sena som utan samband med ett olycksfall har uppkommit då idrottsutövaren utfört en ansträngande enskild rörelse. Ersättning betalas dock inte, om orsaken till ömheten är en sjukdom, sannolikt huvudsakligen en tidigare skada eller vävnadsförsvagning av någon annan orsak eller en vävnadsskada som inte kan ha uppkommit utan ett olycksfall.
17 Fastställande av långvarig anstaltsvård
Enligt lagstiftningen om klientavgifter fastställs en avgift för långvarig anstaltsvård för en person vars anstaltsvård beräknas pågå tills vidare. Längden på anstaltsvården bedöms på samma grunder för alla personer inom den kommunala vården. Behandlande läkaren fattar beslut om fortlöpande anstaltsvård.
Om det är meningen att en person ska skickas på rehabilitering då han eller hon återhämtar sig, anses personen inte som en person i långvarig anstaltsvård medan vårdperioden och rehabiliteringsperioden pågår om personen får medicinsk rehabilitering eller rehabilitering i en anstalt för specialomsorger om utvecklingsstörda; 7 b § 2 mom. 1 punkten i klientavgiftslagen.
Enligt RP 158/2004 rd kan anstaltsvården anses vara "fortlöpande om den skadade behöver fortlöpande anstaltsvård dygnet runt efter det att vårdåtgärderna på grund av olycksfallet har avslutats. Vid tillämpningen av denna lag kan anstaltsvården dock inte anses vara fortlöpande anstaltsvård dygnet runt innan vården har fortgått utan avbrott i minst tre månader."
Frågan om att utsträcka försäkringsanstalternas ansvar till fortlöpande anstaltsvård är aktuell, eftersom riksdagen i sitt utlåtande "förutsätter att regeringen snabbt utreder hur kostnaderna för permanent institutionsvård kan inbegripas i fullkostnadsansvaret för olycksfalls- och trafikförsäkringen och lämnar en proposition till riksdagen med förslag till nödvändiga ändringar i lagstiftningen" (RSv 169/2004 rd). För närvarande pågår en totalrevidering av lagen om olycksfallsförsäkring och trafikförsäkringslagen.
18 Uttag av klientavgifter
Klientavgifterna för en skadad person fastställs alltid utifrån den gällande lagstiftningen om klientavgifter. Sålunda fastställs klientavgifterna för personen på samma grunder som för andra servicetagare. De ersättningsgilla klientavgifter för vård av skada som uppkommit vid en försäkringshändelse som omfattas av ett lagstadgat försäkringssystem räknas inte med i personens årliga avgiftstak; 26 a § i klientavgiftsförordningen.
Hälsocentralen och sjukvårdsdistriktet kan då de fakturerar full kostnadsersättning också fakturera personens klientavgifter hos försäkringsanstalten. Om försäkringsanstalten inte ersätter klientavgifter, ska de tas ut hos servicetagaren omedelbart. I sista hand kan klientavgifterna tas ut också direkt hos den skadade som själv kan söka ersättning för dem hos försäkringsanstalten. Det kan försnabba utarbetandet av anmälan om olycksfallet eller trafikskadan.
19 Bokföringsanvisning
Full kostnadsersättning bokförs enligt anvisningen i cirkuläret 22.12.2004. Full kostnadsersättning ska bokföras också i kundreskontra.
Bokföringsanvisningen är följande:
I gruppen Övriga försäljningsintäkter av prestationer öppnas ett nytt konto med benämningen:
Full kostnadsersättning från obligatoriska försäkringar.
Det är viktigt att anvisningen följs så att statistiken visar intäkterna från full kostnadsersättning. Annars måste man fråga efter uppgiften skilt för sig.
20 Revidering av lagstiftningen
För närvarande pågår en revidering av lagstiftningen om olycksfallsförsäkring och om yrkessjukdomar. Det är ännu inte känt när ändringarna träder i kraft.
Också trafikförsäkringslagen kommer att revideras. Arbetsgruppens promemoria blev klar i december 2007: Social- och hälsovårdsministeriets promemorior 2007:74 Det är ännu inte känt när ändringarna träder i kraft.
FINLANDS KOMMUNFÖRBUND
Kari Nenonen
vice verkställande direktör
Jussi Merikallio
direktör, social- och hälsovård