Kommunfakturering enligt 58 § i hälso- och sjukvårdslagen

​I och med hälso- och sjukvårdslagen (30.12.2010/1326) har de tidigare bestämmelserna om fakturering av kommuner och samkommuner upphävts. Exempelvis 22 § i folkhälsolagen och 48 § i lagen om specialiserad sjukvård som gäller brådskande vård har ersatts av 58 § i hälso- och sjukvårdslagen.

Faktureringspraxis har ändrats så att nu gäller inte längre begränsningen att fakturera för brådskande vård endast när det gäller läkar- eller tandläkarbesök. Dessutom har det införts en ny rätt att fakturera för besök enligt 47 § och senare också 48 § som gäller val av vårdenhet för icke-brådskande vård.

Detta cirkulär ersätter cirkulären 20/80/1997 och 26/80/1997.

Närmare upplysningar: 
Tero Tyni, tfn 09 771 2246, 050 364 8163
Mika Paavilainen, tfn 09 771 2176, 050 521 0187

Kommunfakturering enligt 58 § i hälso- och sjukvårdslagen

Vård som getts en person som är bosatt i en annan kommun

Hälso- och sjukvårdslagens tillämpningsområde anges i 1 § i lagen. Med tanke på kommunfaktureringen är det väsentligt att paragrafen om tillämpningsområde säger att lagen gäller enbart den hälso- och sjukvård som kommunen ska tillhandahålla. Kommunen eller samarbetsområdet tillhandahåller det mesta av primärvården på sitt område. Enligt lagen ska kommunen höra till en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt för att kunna tillhandahålla specialiserad sjukvård. Delvis och med utgångspunkt i lagen producerar kommunen hälso- och sjukvård också för invånare i andra kommuner, bland annat för klienter som behöver brådskande vård och klienter som fått välja vårdenhet (HälsoSjukvL 47 § och från ingången av 2014 också 48 §). Dessutom ska den kommun där en läroanstalt finns ordna skolhälsovård och dessutom studerandehälsovårdstjänster för de studerande vid gymnasier, läroanstalter som ger grundläggande yrkesutbildning, högskolor och universitet i kommunen, oberoende av de studerandes hemvist  (HälsoSjukvL 16–17 §). Dessutom kan kommunen eller samkommunen utifrån ett avtal med en annan kommun eller samkommun eller någon annan part sköta också andra klienter (KomL 2 § 3 mom.).

Om specialiserad sjukvård ges i något annat sjukvårdsdistrikt än det där patientens hemkommun är medlem, ska det vårdgivande sjukvårdsdistriktet fakturera det sjukvårdsdistrikt som är skyldigt att ordna vården. Faktureringen ska gälla den givna vården till fullt belopp. Det sjukvårdsdistrikt som är skyldigt att ordna vården utjämnar vårdkostnaderna i enlighet med sina egna utjämningsgränser.

Klienter inom studerandehälsovården (HälsoSjukvL 17 §)

Den kommunala primärvården ska ordna studerandehälsovårdstjänster för de studerande vid gymnasier, läroanstalter som ger grundläggande yrkesutbildning, högskolor och universitet i kommunen, oberoende av de studerandes hemvist. Såsom studerande vid en läroanstalt anses en studerande vid en läroanstalt enligt 3 § 1 mom. i statsrådets förordning 6.4.2011/338 som studerar i en utbildning som enligt lagen om studiestöd (65/1994) berättigar till studiestöd. Eftersom lagen påbjuder att skyldigheten att ordna vård överförs på studieorten, är fakturering enligt 58 § i hälso- och sjukvårdslagen inte möjlig när det gäller de studerande som nämns i 17 §.

Det att skyldigheten att ordna studerandehälsovård överförs på studieorten gäller inte barn till de ovannämnda studerandena. Barn till studerande har rätt att få icke-brådskande hälso- och sjukvård, exempelvis rådgivningstjänster, på studieorten utifrån 47 § och från ingången av 2014 utifrån 48 § i HälsoSjukvL eller utifrån ett avtal mellan kommunerna (inklusive betalningsförbindelse).

Klienter som har rätt att välja vårdenhet för icke-brådskande vård (HälsoSjukvL 47–48 §)

I de situationer som nämns i paragraferna sker faktureringen mellan kommunerna/samkommunerna i enlighet med 58 § i hälso- och sjukvårdslagen när lagen trätt i kraft, och då behövs ingen betalningsförbindelse av patientens hemkommun eller patientens eget sjukvårdsdistrikt. Inom primärvården gäller valfriheten i anslutning till tillfällig vistelse enligt 47 § 2 mom. enbart vård enligt vårdplanen och kräver att personen gör en skriftlig anmälan om byte av hälsostation både till den egna hälsostationen och till den valda hälsostationen (47 § 1 mom.).

Inom den specialiserade sjukvården behövs ingen betalningsförbindelse av hemkommunen eller den egna samkommunen, om personen har valt vårdenhet i enlighet med 47 § 3–5 mom. i hälso- och sjukvårdslagen.

Brådskande vård (HälsoSjukvL 50 §)

Patientens hemkommun svarar för kostnaderna för brådskande vård. Nytt i hälso- och sjukvårdslagen är att man nu kan fakturera också för vård som andra yrkesgrupper än läkare och tandläkare har gett, exempelvis sjukskötare, eftersom lagen inte anger några begränsningar angående yrkesgrupper. Det behövs ingen betalningsförbindelse för patienter enligt 50 § i lagen.

Skyldigheter enligt barnskyddslagen (HälsoSjukvL 69 §)

Enligt 69 § 3 mom. ersätter den kommun som placerat barnet eller den unga personen (placerarkommunen) kostnaderna för hälso- och sjukvården av klienten. "När en placeringskommun eller en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt har ordnat tjänster enligt 1 mom. ska placerarkommunen eller det sjukvårdsdistrikt som placerarkommunen hör till betala ersättning som motsvarar kostnaderna för den som har ordnat vården. Ersättningen får vara högst så stor att den täcker kostnaderna för tjänsten. Från ersättningen avdras de avgifter som patienten har betalat för vården och övriga verksamhetsintäkter." Hälso- och sjukvårdstjänsterna i fråga faktureras enligt 58 § utan betalningsförbindelse.

Hälso- och sjukvård inom försvarsmakten (HälsoSjukvL 71–72 §)

En kommun eller en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt kan med försvarsmakten avtala om tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster för personer vars hälso- och sjukvård försvarsmakten ansvarar för enligt 3 § 1 mom. i lagen om hälsovården inom försvarsmakten (322/1987). Ersättning för tjänster bestäms på grundval av ett avtal som kommunen eller samkommunen för sjukvårdsdistriktet har ingått med försvarsmakten. Om det inte har avtalats om ersättning ska försvarsmakten betala kommunen eller samkommunen för sjukvårdsdistriktet en ersättning som motsvarar kostnaderna för att producera tjänsten. Ersättningen beräknas enligt 58 § i hälso- och sjukvårdslagen.

Begränsningar i faktureringsparagrafen 
(HälsoSjukvL 58 §)

I 58 § 1 mom. bestäms att kostnaderna för vård av en patient som bor i en annan kommun betalas av den kommun eller samkommun som ansvarar för ordnandet av vården av patienten. Exempelvis ansvaret för ordnandet av studerandehälsovård ligger enligt lagen hos studieorten, och därför gäller faktureringsparagrafen inte studerandehälsovården.

Kommunen är inte heller skyldig att ordna icke-brådskande vård för personer som bor i en annan kommun, undantag utgör ändå de patienter som avses i 47–48 § (det vill säga de som tre veckor i förväg har anmält att de bytt vårdenhet och det gäller vård enligt vårdplanen). För sådana patienter kan man inte heller fakturera hemkommunen utan att kommunerna har ingått ett avtal sinsemellan.

Ersättningsansvaret gäller ändå inte de patienter som nämns i 58 § och för vilka kostnadsansvaret ligger hos någon annan instans, exempelvis patienter som avses i 13 a § i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården. I sådana situationer har den kommun eller samkommun som ansvarar för ordnandet av vården rätt att av Statskontoret eller den försäkringsanstalt som enligt de i paragrafen nämnda lagarna är skyldig att betala ersättning få full kostnadsersättning enligt de villkor som bestäms i lagarna. Det innebär högst beloppet av kostnaderna för ordnandet av vårdtjänsten minskat med den klientavgift som tagits ut hos klienten.

Kostnadsersättning utifrån HälsoSjukvL 58 §

Hemkommunens ansvar för patientens vårdkostnader (58 §)

"Om en sådan patient vårdas vid en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården som inte är invånare i den kommun som är huvudman för verksamhetsenheten eller i en kommun som är huvudman för samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt, ska den kommun eller samkommun som ansvarar för ordnandet av vård betala ersättning för vården, om inte något annat bestäms om ersättning av vårdkostnader någon annanstans.

Ersättningen ska basera sig på produktifieringen eller det produktpris som ligger till grund när verksamhetsenheten inom hälso- och sjukvården följer upp sin verksamhet eller när samkommunen fakturerar sina medlemskommuner. Från ersättningen avdras de klientavgifter som patienten har betalat för vården och övriga verksamhetsintäkter som serviceproducenten har fått i samband med vården. Klientavgiften bestäms enligt lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992) och baserar sig på beslut av den kommun som tillhandahåller tjänsterna. Bestämmelser om grunderna för ersättning för tjänsterna och om faktureringsförfarandet får utfärdas genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet."

Ersättningsgrund

Paragrafen ovan bestämmer att ersättningen ska basera sig på produktifieringen eller det produktpris som ligger till grund när verksamhetsenheten inom hälso- och sjukvården följer upp sin verksamhet eller när samkommunen fakturerar sina medlemskommuner. Produktifiering har inte närmare preciserats i lagen, inte heller i motiveringen till lagen. Som grövsta möjliga produktifiering kan man räkna olika slags prestationer, såsom besök (enligt yrkesgrupp), och tillhörande kostnader för enskilda produkter. Lagstiftaren har lämnat spelrum i författningen, och tills vidare – åtminstone tills en förordning i saken har utfärdats – kan kommunen eller samkommunen använda sin egen produktifiering och kostnadsberäkningen enligt den som utgångspunkt för kommunfaktureringen.

Som den andra ersättningsgrunden nämns det produktpris som ligger till grund när verksamhetsenheten inom hälso- och sjukvården följer upp sin verksamhet eller när samkommunen fakturerar sina medlemskommuner. Termen produktpris avser troligtvis verksamhetens självkostnadsvärde, det vill säga fakturering enligt de kostnader per enhet som verksamheten orsakat. Som den tredje ersättningsgrunden nämns det produktpris som ligger till grund när samkommunen fakturerar sina medlemskommuner. Samma ersättningsgrund kan troligtvis användas också när faktureringen gäller ett samarbetsområde. Lagen tillåter inte att man tar ut olika pris för samma prestationer hos medlemskommuner och hos utomstående kommuner.

Rekommendationen är att utomstående kommuner faktureras (58 §) med utgångspunkt i utgifterna och prestationerna i budgeten, i likhet med tidigare praxis.

Avdrag från ersättningen

Från ersättningen avdras de klientavgifter som patienten har betalat för vården och övriga verksamhetsintäkter som serviceproducenten har fått i samband med vården.

Klientavgifterna avdras helst per klient, men om inkomsten av klientavgiften per klient inte framgår av kalkyleringssystemen, används de genomsnittliga inkomsterna av klientavgiften för vårdinsatsen i fråga. Från ersättningen ska också avdras verksamhetsintäkterna i samband med vården. Det avser intäkter i samband med serviceverksamheten som ändå inte är egentliga försäljningsinkomster av de sålda tjänsterna. Sådana avdragbara poster är till exempel sysselsättningsstöd, statlig ersättning för läkarutbildning (EVO) som betalas till serviceproducenten m.m. (se närmare Handbok om kostnadsberäkning för kommuner och samkommuner).

När ersättningen per klient räknas ut avdras från kostnaderna inte intäkterna av den egentliga verksamheten, exempelvis faktureringar hos medlems- eller avtalskommuner, försäkringsbolag eller andra sammanslutningar.

FINLANDS KOMMUNFÖRBUND

Kari-Pekka Mäki-Lohiluoma
verkställande direktör 

Sami Uotinen
tf direktör, social- och hälsovård