Utlåtande om förslaget till ordnande av social- och hälsovården samt räddningsväsendet

Utgångspunkterna för utlåtandet

Lagutkasten som är på remiss baserar sig på ambitionen att i enlighet med den strukturreform för social- och hälsovårdstjänsterna som ingår i statsminister Sanna Marins regeringsprogram samla social- och hälsovårdstjänsterna samt räddningsväsendet under självstyrande vårdlandskap som är större än kommunen. Enligt lagutkastet ska 21 vårdlandskap bildas i Finland. I Nyland föreslås organiseringsansvaret för social- och hälsovården samt räddningsväsendet avvika från det övriga landet på så sätt att fyra vårdlandskap och Helsingfors stad har organiseringsansvaret för uppgifterna i Nyland.

Kommunförbundet anser att det också finns alternativa sätt att genomföra strukturreformen inom social- och hälsovården, till exempel genom vidareutveckling av det kommunbaserade servicesystemet. De alternativa sätten behandlas dock inte i detta utlåtande. Kommunförbundet vill i sitt utlåtande särskilt föra fram kommunernas och städernas synvinkel, som fått alltför lite uppmärksamhet i beredningen. Kommunerna har inte tagits med i beredningen av reformen och därför är det viktigt att de brister och ändringsbehov som kommer fram under remissförfarandet verkligen beaktas i den fortsatta beredningen.

Bedömning av målen och de grundläggande lösningarna i reformen

Kommunförbundet anser att en vårdreform behövs och stöder de mål som satts för reformen. Trots att de grundläggande lösningarna i reformen till många delar baserar sig på de lösningar som planerades under den förra regeringsperioden, anser Kommunförbundet det vara positivt att lagutkasten innehåller många förändringar som avviker från den tidigare beredningen och som går i linje med de riktlinjer som Kommunförbundets styrelse drog upp 21.3.2019. Hit hör till exempel att reformens innehållsliga omfattning avgränsats tydligare och att man frångått den omfattande valfrihetsmodellen för social- och hälsovårdstjänsterna, den lagstadgade särskiljningen av organiserings- och produktionsuppgifter samt de nationella servicecentren, som skulle ansvara för vissa stödtjänster och administrationen av lokaler, och skyldigheten att anlita dem. Det är också motiverat att ha en särlösning för huvudstadsregionen och Nyland.

Kommunförbundet har i olika skeden av beredningen upprepade gånger betonat att lösningarna borde beakta de stora skillnaderna i förhållandena på olika håll i landet och att de borde trygga en nära koppling mellan social- och hälsovårdstjänsterna och den basservice som kommunerna ansvarar för. Särlösningen för Nyland är ett steg i denna riktning, men den grundläggande lösningen i lagutkasten är schematisk och de föreslagna metoderna räcker inte till för att trygga samarbetet mellan social- och hälsovårdstjänsterna och den basservice som är på kommunens ansvar. Detta kan äventyra reformens mål att minska skillnaderna i invånarnas välfärd och hälsa, särskilt i stora städer och växande stadsregioner.

Inte heller de föreslagna strukturella lösningarna och systemet för styrning av tjänsterna och finansieringen räcker till för att trygga att reformens mål uppfylls. Kommunförbundet vill särskilt fästa uppmärksamhet vid det föreslagna finansieringssystemet och dess konsekvenser för kommunernas livskraft, som inte bedömts i tillräcklig utsträckning. Reformen innebär en väsentlig försämring av kommunernas och städernas investeringsförmåga och finansiella ställning.

Tidsplanen för reformen (1.1.2023) innehåller flera betydande risker, särskilt för vårdlandskapen som kör igång från ett splittrat utgångsläge. Kommunförbundet anser att tidsplanen för reformen borde omprövas som helhet så att den på ett trovärdigt sätt tryggar planeringen och genomförandet av förändringarna utan att äventyra kontinuiteten i serviceproduktionen på olika håll i landet.

Hänsyn till regionernas och kommunernas särdrag

Den grundläggande utgångspunkten i förslaget är att landskapens och kommunernas uppgifter ska skiljas åt helt. Trots att det skulle falla sig naturligt med tanke på vårdlandskapens och kommunernas självstyrelse, ger förslagen inte vårdlandskapen och kommunerna möjlighet att avtala om arbetsfördelningen och överföring av uppgifter i fall där det vore ändamålsenligt.

Kommunförbundet anser att vårdlandskapet borde ha möjlighet att utgående från sina egna premisser göra bedömningar och ingå avtal med kommunerna om skötseln av uppgifterna. Landskapet borde ha möjlighet att överföra organiseringsansvar till kommunerna i den omfattning de bedömer vara ändamålsenlig och mot ersättning kunna åta sig att sköta också andra än kommunernas frivilliga uppgifter. Kommunförbundet anser också att lagutkasten borde fästa mer vikt vid att trygga samarbetet mellan kommunerna och vårdlandskapet. Sådana uppgifter är till exempel psykolog- och kuratorstjänsterna inom elev- och studerandevården samt miljö- och hälsoskyddet.

Finansieringssystemets konsekvenser

Det föreslagna finansieringssystemet och de val som gjorts i fråga om finansieringen leder till en situation där alla ekonomiska förändringseffekter i praktiken gäller kommunerna, vilket innebär att den kommunala ekonomin ensam fungerar som utjämnare av effekterna. Reformen påverkar skatteinkomsterna och statsandelarna för alla kommuner och kan medföra stora förändringar i förhållandet mellan skatteinkomster och statsandelar. Trots att utgångspunkten och målet för reformen är att förändringarna i kommunernas ekonomi ska bli så små som möjligt jämfört med nuläget, har förändringarna betydande konsekvenser för kommunernas ekonomiska balans och finansiella ställning. Detta kan inte anses godtagbart i det rådande kommunalekonomiska läget och med beaktande av konsekvenserna av coronapandemin. Kommunförbundet anser att reformen inte får påverka balansen i kommunernas ekonomi. För att detta ska kunna säkerställas borde förändringarna begränsas till +/- 0 €/inv. (istället för +/- 100 €/inv.).

Den försvagade kommunala ekonomin och coronapandemin försvårar reformkalkylerna. Eftersom pandemin påverkar städernas och kommunernas inkomster och utgifter åren 2020–2022, kan de överförings- och utjämningsmekanismer som blir kvar i kommunernas statsandel som en bestående del av reformen inte basera sig på uppgifterna för dessa år. Kommunförbundet anser därför att reformens tidsplan eller de beräkningsår som föreslås i lagutkastet måste ändras. Ett annat alternativ är att man i fråga om de uppgifter som används vid beräkningen av överförings- och utjämningsmekanismerna på ett tillförlitligt sätt räknar bort coronapandemins inverkan på både inkomster och utgifter.

Genomförandet av reformen kommer också att medföra betydande omställningskostnader för vårdlandskapen och kommunerna. Kommunförbundet anser att det inte lagts fram någon tillräckligt tillförlitlig bedömning av de kostnader som förändringarna för med sig, och bedömningen borde därför preciseras i samarbete med de kommunala aktörerna. Här borde man fästa särskild vikt vid kommunernas direkta och indirekta kostnader och reservera full statlig finansiering för dem.